Současný pohled na pitný režim – celý seriál (4 díly)

1. část – Dehydratace jako skrytý akcelerátor stárnutí

MUDr. Václava Kunová

V populárních mediích se často setkáváme s extrémními názory na pitný režim. Od jednoho postoje, kdy je pitný režim označován za pouhý nástroj marketingu a hrozbu pro naše zdraví až po směry naopak propagující pití velkého množství vody jako nástroje detoxikace. Ty vycházejí často z komunity fitness influencerů nebo z různých alternativních výživových směrů.

V sérii článků věnovaných pitnému režimu se postupně podíváme na všechny aspekty přiměřené hydrataci, probereme teoretické a praktické znalosti, které by měl mít každý člověk k dispozici nejen pro sebe, ale také pro své blízké nebo klienty či pacienty.

V první části se podíváme na zajímavou souvislost dehydratace, která může být skrytým akcelerátorem stárnutí. Zatímco většina studií zkoumala vliv hydratace na fyzickou a mentální výkonnost, imunitu nebo únavu, vypadá to, že v sázce je mnohem víc.
Ve studii uveřejněné v časopisu Lancet, která sledovala 11 000 dospělých po dobu 30 let (tedy od středního věku do 70 – 90 let), bylo zjištěno, že pokud člověk není správně hydratován, jeho riziko vzniku chronických onemocnění je zvýšené a jeho střední délka dožití se zkracuje.
Ve studii byly sledovány sérové hladiny sodíku jako ukazatele hydratace. Ukázalo se to jako přesnější než sledování příjmu tekutin. Jakmile sérové hladiny sodíku vzrostly nad 142 mmol/l, znamenalo to většinou, že je příjem tekutin snížený.
Ze studie byly vyloučeni účastníci s obezitou (BMI nad 35) a s již existujícími skutečnostmi, které by mohly hladiny sodíku ovlivnit (například některé druhy medikace). Po adjustaci na věk, pohlaví, kouření a krevní tlak byly zkoumány biologické markery stárnutí. Mezi ně patřily třeba hladiny cholesterolu, krevního cukru, plicní funkce a markery zánětu.

Výsledkem této rozsáhlé studie je fakt, že pokud člověk není dobře hydratován, procesy stárnutí jeho organismu se nenápadně zrychlují. Špatná hydratace byla v této studii spojena s 15 % rizikem biologicky vyššího věku a o 21 % vyšším rizikem předčasného úmrtí. Důvodem je snadnější rozvoj systémových poškození zejména imunitního, kardiopulmonálního, diabetu a také některých forem demence.

Výsledek studie se samozřejmě nedá interpretovat tak, že kvalitní pitný režim automaticky prodlouží věk, ale spíše tak, že by si zasluhoval více pozornosti. Zjistěný vztah mezi chronickou dehydratací a zmíněnými preventabilními onemocněními je totiž silný.

https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(22)00586-2/fulltext

 

2. část – Kolik tekutin by měly pít jednotlivé skupiny obyvatel a co všechno lze do pitného režimu započítat?

Doporučený denní příjem tekutin se liší podle věku, pohlaví, fyzické aktivity, zdravotního stavu i teploty prostředí.

Doporučení pro jednotlivé skupiny obyvatel podle EFSA (Evropský úřad pro bezpečnost potravin)

 

Doporučený rámcový denní příjem tekutin (včetně vody z potravin)

Skupina	Množství tekutin za den
Kojenci (0–6 měsíců)	výhradně mateřské mléko (cca 700 ml)
Kojenci (6–12 měsíců)	cca 800–1000 ml (včetně příkrmů)
Děti 1–3 roky	cca 1,3 litru
Děti 4–8 let	cca 1,6 litru
Dívky 9–13 let	cca 1,9 litru
Chlapci 9–13 let	cca 2,1 litru
Ženy (14+ let)	cca 2,0 litry
Muži (14+ let)	cca 2,5 litru
Těhotné ženy	+ cca 0,3 litru navíc
Kojící ženy	+ cca 0,7 litru navíc
Senioři (65+)	cca 1,6–2,0 litry (podle stavu)

 

Asi 70–80 % tekutin by mělo být z nápojů, zbytek ze stravy (např. ovoce, zelenina, polévky).
Při vyšších teplotách, fyzické aktivitě, horečce nebo průjmu je třeba pít více.

Doporučení „2 litry denně pro všechny“ je zjednodušené pro laickou veřejnost, ale neodpovídá individuálním potřebám.

Odborně podložený a výstižnější  je výpočet v ml/kg/den:
Pro dospělého člověka tedy 30–40 ml / kg / den

→ příklad: 70 kg člověk = 2,1 až 2,8 litru denně

Nižší rozsah (30 ml/kg) platí pro sedavé osoby, vyšší (až 40 ml/kg) pro fyzicky aktivní, mladší, při horku nebo kojení.

20–30 % z celkového množství tekutin může pocházet z jídla : ovoce, zelenina, polévky.

 

Potraviny s nejvyšším obsahem vody (≥90 % vody)

Potravina	Obsah vody (%)
Okurka	96
Ledový salát	95
Rajče	94
Cuketa	94
Meloun (vodní)	92
Jahody	91
Grapefruit	91
Květák	92
Ředkvičky	95
Kefír nebo acidofilní mléko	85-90

 

Co může nutriční terapeut doporučit klientovi, který má problém vypít dostatek tekutin ?

1. Používejte svojí láhev na vodu, kterou lze vždy znovu naplnit vodou z kohoutku. Láhev může být skleněná nebo z jiného materiálu, ale pokud ji budete nosit s sebou, bude vám vizuálně stále připomínat, abyste se napili. I z ekologického a finančního hlediska je to lepší než kupovat jednorázové vody v plastu.
2. Vypijte sklenici vody (250 ml) před každým jídlem. Pokud si z toho vytvoříte zvyk, nejenže vypijete o 750 ml vody navíc, ale budete se cítit lépe a více zasyceni, což vám pomůže lépe regulovat zdravou hmotnost.
3. Dalším zvykem může být vypití sklenice vody každou hodinu po dobu, kdy jste v práci.
4. Ochuťte si vodu: použijte mátu, citrony, limety, pomeranče, okurku, jahody, kiwi nebo jejich různé kombinace.
5. Nastavte si upomínku na telefon. Pokud se vám stává, že se zaberete do nějaké činnosti a zapomínáte se napít, upomínky to  řeší. Existují také různé aplikace na hlídání pitného režimu.

 

3. část – Jak poznat dehydrataci a naopak nadměrné zavodnění a jak jim zabránit?

Dehydratace u starších osob

Senioři jsou z hlediska dehydratace nejohroženější skupinou. Jedná se o závažný klinický problém, který je často poddiagnostikovaný a s potenciálně závažnými následky.

U geriatrické populace se projevuje specificky a někdy atypicky.

Může způsobit zhoršení zdravotního stavu, vyšší riziko pádů, zmatenost až orgánové selhání.

 

Vyšší riziko mají osoby

• starší než 75 let nebo imobilní
• osoby s poruchu polykání, při zvracení nebo průjmech
• osoby užívající diuretika nebo laxativa
• nemocní s infekcemi (močových cest, při pneumonii apod.)

 

 Důvodem vyššího rizika dehydratace jsou

•  Snížený pocit žízně
  Stárnutím dochází ke snížení senzitivity osmoreceptorů v hypothalamu, což vede k nedostatečnému vnímání potřeby příjmu tekutin.
• Zhoršená koncentrační schopnost ledvin
  Redukce funkčního nefronu a snížená schopnost ledvin koncentrovat moč vede k vyšším ztrátám tekutin.
• Snížený celkový tělesný obsah vody
  Věk je spojen s úbytkem svalové hmoty (sarkopenie) a zvýšeným podílem tukové tkáně, což znamená menší rezervoár pro vodu.
• Polymorbidita a polypragmazie
  Užívání diuretik, inhibitorů ACE, laxativ a dalších může přispět k dehydrataci.
• Sociální a psychické faktory
  Záměrně omezují příjem tekutin ze strachu z pomočování.

 

Typické projevy a dříve používané dehydratace u seniorů, které ale nejsou úplně spolehlivé

• Suché sliznice (ústní dutina, jazyk)
• Snížený turgor kůže (u seniorů je tento znak často falešně pozitivní kvůli ztrátě elasticity)
• Hypotenze (zejména ortostatická)
• Tachykardie

 

Projevy dehydratace u seniorů

1. Změny mentálního stavu – zmatenost, delirium, letargie, zhoršení kognitivních funkcí
   Už i mírná dehydratace (tedy ztráty hmotnosti 1-2 %) zhoršují kognitivní schopnosti a koordinaci.
2. Zhoršení mobility – slabost, nestabilita, zvýšené riziko pádů
3. Zácpa – snížená hydratace střevního obsahu
   Chronická zácpa u seniora může být projevem chronické mírné dehydratace. Namísto projímadel je lepší kontrolovat pitný režim a nabízet vody dřív než si senior o ni sám řekne.
4. Zhoršení chronických onemocnění – např. srdeční selhání, ledvinová nedostatečnost
5. Nespecifické příznaky – apatie, anorexie, subfebrilie

 

Pozor !
Změny vědomí nebo nové chování (např. agrese) mohou být projevem dehydratace!

 

Nejspolehlivějším ukazatelem je zvýšená osmolalita plazmy

 

Důsledky dehydratace ve stáří

• Zvýšené riziko akutního renálního selhání
• Progrese k deliriu, případně k komatóznímu stavu
• Trombembolické komplikace v důsledku hemokoncentrace
• Zvýšená mortalita při hospitalizaci s dehydratací
• Prodloužení hospitalizace a vyšší náklady na zdravotní péči

 

Prevence dehydratace u seniorů:

Nabízet vodu po menších dávkách, ale v pravidelných a kratších intervalech.
Senior někdy musí pít „na sílu“, ale třeba po 100 ml.

Další doporučení jsou rozepsaná ve druhé části seriálu o pitném režimu

kde najdete i tabulku potravin s nejvyšším obsahem vody.

 

Další skupiny osob nejvíc ohrožené dehydratací

• Kojenci a děti – protože mají malé zásoby vody a rychle ztrácí tekutiny
•  Těhotné a kojící ženy – mají zvýšenou potřebu kvůli vývoji plodu a pak tvorbě mateřského mléka
•  Sportovci a lidé pracující v horkých provozech – mají velké ztráty vody pocením
•  Nemocní s průjmovým nebo horečnatým onemocněním
•  Lidé s omezenou soběstačností, kteří zapomínají pít

 

Co je naopak hyperhydratace a komu hrozí ?

 Je to stav, kdy je v těle příliš velké množství vody, množství sodíku klesá (hyponatrémie)

Velký objem tekutin v buňkách a tkáních vede k otokům a narušení elketrolytové rovnováhy.

 

Skupiny ohrožené hyperhydratací

1. Sportovci s extrémní zátěží – pokud pijí velké množství vody bez elektrolytů
   Tím dojde ke ztrátám sodíku potem → hrozí riziko vodní intoxikace
   Příznaky: bolest hlavy, zmatenost, křeče, zvracení, v těžkých případech kóma.
2.  Lidé s onemocněním ledvin, jater nebo srdc
   Tyto orgány neumí nadbytek vody správně vyloučit – dochází k hromadění tekutin v těle
   např. srdeční selhání, cirhóza, chronická ledvinová nedostatečnost.
   Příznaky: otoky končetin, dušnost, vysoký krevní tlak, nevolnost.
3.  Psychogenní polydipsie
   Psychicky nemocní, kteří vypijí až 10 litrů vody denně. Hrozí závažná až smrtelná vodní intoxikace.
4.  Poruchy příjmu potravy nebo přísné redukční režimy
   Lidé mohou pitím vody kompenzovat silný pocit hladu. Někdy je přehnané pití varovným signálem pro diagnózu mentální anorexie.

  

Doporučení
U sportovců, těhotných, seniorů či pacientů je třeba sledovat nejen příjem vody, ale i elektrolytů.

 

Literatura:

ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics
Scientific Opinion on Dietary Reference Values for water

4. část – Můžeme tvrdit, že je hlad převlečená žízeň?

Někdy může pocit hladu souviset s mírnou dehydratací, ale hlad jako takový převlečená žízeň není. Proč se to tedy říká ?
Protože mírná dehydratace může skutečně chuť k jídlu podnítit. Hypotalamus má totiž centra pro hlad a žízeň blízko sebe.

Studie které se snažily ověřit hypotézu, jestli je pití vody před jídlem jedním z účinných nástrojů snížení tělesné váhy ale dospěly k závěru, že například vypití tří půllitrů vody během dopoledne snížilo konzumaci jídla u následného oběda, ale pouze u štíhlých osob, nikoli u obézních.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031938418302051?

Pokud organismus potřebuje skutečnou energii, jen samotná voda nestačí. V případě subjektivního pocitu hladu je možné zkusit vypít sklenici vody a počkat 10 minut. Pokud hlad přetrvává, je to skutečný HLAD, nikoli žízeň.

Při opravdovém hladu pociťujeme prázdný žaludek, můžeme být unavení a podráždění nebo mít pocit slabosti.

Opravdový hlad souvisí se zvýšenou hladinou hormonu ghrelinu, s nízkou hladinou krevního cukru, ale i s emocemi. Pokud je člověk ve stresu, má vyšší hladinu kortizolu, což zvyšuje vnímání hladu. K tomu se přidávají podněty čichové a chuťové.

Jestliže člověk vypije před jídlem sklenici vody, zvětší se sice objem jeho žaludku, ale tekutina rychle opustí žaludek a proto se na množství snědeného jídla neprojeví tolik jako například konzumace zeleniny.

Zelenina navíc dodá vlákninu a zvýší hladiny hormonů sytosti. Tedy GLP-1 (glukagon-like-peptidu) a CCK (cholecystokininu).
Při hubnutí je tedy lepší strategií dát si před jídlem zleninový salát nebo polévku než pít jen vodu.

Stále ale platí, že je špatný pitný režim v populaci spojený vyšším rizikem obezity a tedy s vyšším BMI (Body mass indexem). Studie ukazují přímou asociaci u dospělých i dětí, i když příčinná vazba není jednoznačně potvrzená a vysvětlená.

https://www.annfammed.org/content/14/4/320

Ale vzhledem k tomu, že je správně nastavený pitný režim tak jako tak součástí zdravého životního stylu, neměli by být obézní výjimkou. Přestože ještě nevíme všechno a přestože si od něj samotného nesmí slibovat zázraky.