Prevence osteoporózy – to není jen vapník

2014/3

Mgr. Veronika Březková 1), 2), MVDr. Halina Matějová1), prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc.1)

1) Ústav preventivního lékařství, MU Brno, 2) Masarykův onkologicky ústav, Brno

Abstrakt

Osteoporóza je onemocnění označované jako „tichý zloděj kostí“ a definované jako systémové metabolické onemocnění kostry charakterizované poruchou mechanické odolnosti kosti a v důsledku toho zvýšeným rizikem zlomenin (nejčastěji zlomeniny těl obratlů, krčku kosti stehenní a tzv. Collesova zlomenina v oblasti zápěstí). Stoupající výskyt osteoporózy je částečně vysvětlován zvyšováním průměrného věku populace, který je současně podporován následky moderního způsobu života. Prevence bývá zaměřována nejčastěji na ženy po menopauze. Jde však o prevenci sekundární. Primární prevence začíná v dětství a dospívání, neboť v tomto období se vytváří kostní tkáň a návyky životního stylu, které kvalitu kostí v průběhu života ovlivňují. Již v roce 1977 Drugay definoval osteoporózu jako dětskou nemoc s geriatrickými následky.

Úvod

V současné době se odhaduje, že osteoporóza postihuje 7-10% populace. V České republice se tak její výskyt může přibližovat až k 1 000 000 obyvatel. Uvádí se, že z celkového počtu nemocných je léčeno jen 10-20 % – osteoporóza se totiž rozvíjí pomalu a často je zjištěna až první zlomeninou (nejčastěji zlomenina předloktí po pádu ze stoje). Dle WHO jsou osteoporotické zlomeniny hlavní příčinou nemocnosti a invalidity starších lidí a v případě zlomenin kyčle mohou vést i k předčasnému úmrtí.

Ačkoliv studie prokazují silný genetický vliv na dosažení vrcholu kostní hustoty (tzv. peak bone mass – PBM), kost je jako metabolicky aktivní tkáň v průběhu celého života ovlivňována i faktory životního stylu. Osteoporóza patří mezi neinfekční onemocnění hromadného výskytu. Bývá označována jako „syndrom švédské sekretářky“, neboť mezi hlavní příčiny vedoucí k tomuto onemocnění patří nedostatek slunečního osvitu a s ním související nízká syntéza vitaminu D, sedavý způsob života (sedavé zaměstnání, používání dopravních prostředků, hodiny prosezené u počítače, televize), špatná strava a kouření. Navíc se dříve rozvíjí u žen — po menopauze jako následek snížené hladiny estrogenů, které podporují kostní formaci.

Neovlivnitelné rizikové faktory osteoporózy

Mezi neovlivnitelné faktory spojené s osteoporózou patří věk (s věkem se úměrně zvyšuje i riziko vzniku osteoporózy), pohlaví (vlivem snížené hladiny estrogenů po menopauze jsou ženy postiženy osteoporózou dříve a častěji než muži), vlivy geografické a klimatické (zeměpisná šířka, roční období ale také ovzduší ovlivňují syntézu vitaminu D, který je potřebný pro využití vápníku). Až z 80% mají na dosažení PBM vliv genetické faktory. Míra kostní hustoty silně souvisí s etnickou příslušností. Například lidé afrického původu mají vyšší kostní hustotu než lidé původem ze severní Evropy.

Prevence osteoporózy

Dle Vyskočila patří mezi primární cíle prevence:

  • optimalizovat vývoj kostry a maximalizovat PBM v období kosterní zralosti,
  • předejít ztrátě kostní hmoty spojené s věkem a omezit sekundární příčiny, způsobené známým onemocněním (např. gastrointestinálním, endokrinním či renálním) a jeho léčbou (např. kortikotseroidy),
  • udržet strukturální integritu kostry,
  • předcházet zlomeninám omezením rizikových faktorů.

Pozornost je proto zaměřena na zajištění přívodu vápníku dle příslušných výživových doporuče-ní, zabránění podvýživě (a proteinové malnutrici), zajištění přiměřené dodávky vitaminu D (expozicí slunečnímu záření a stravou bohatou na vitamin D), zajištění pohybové aktivity zátěžového charakteru, vyvarování se kouření a konzumace alkoholu.

Tabulka 1.
Zdroje vápníku – množství vápníku je uvedeno v běžně konzumovatelné porci bohatší varianty potravin z uvedených potravinových skupin (nutno vždy zhodnotit využitelnost dle přítomnosti kofaktorů), zdroj: www. czfcdb.cz

Mléko a mléčné výrobky

Sýry cca 300-450 mg/50 g porce

Mléko cca 330 mg/250 g porce

Jogurt 280 mg/150 g porce

Maso, luštěniny, vejce, ořechy a olejnatá semena

Krůtí maso 34 mg/100 g porce

Sója 248 mg/100 g porce

Vejce 30 mg/kus

Mandle 82 mg/30 g porce

Mák 486 mg/30 g porce

Zelenina

Kapusta 152 mg/100 g porce

Brokolice 77 mg/100 g porce

Ovoce

Černý rybíz 42 mg/100 g porce

Výrobky z obilovin

Chléb pšeničný bílý 49 mg/50 g porce

Ovesné vločky 28 mg/50 g porce

Vápník

Vápník je nutný pro stabilizaci buněčných membrán, v nervovém systému se podílí na intracelulární signalizaci a na přenosu akčního potenciálu, ve svalech zprostředkovává elektromechanické spojení a podílí se na srážení krve. V neposlední řadě vápník stabilizuje tvrdé tkáně – kosti důležité pro oporu a ochranu orgánů, zuby pro rozmělnění potravy. Samotná kostní tkáň je zásobárnou vápníku pro období nedostatku — při nedostatečném příjmu vrací vápník a ostatní minerální látky do krve, při vyšším přívodu naopak kosti z krve vápník a ostatní minerální látky vychytávají.

Pro stavbu kostí je nezbytná retence vápníku, nebo-li schopnost zadržet vápník. Je nejvyšší v období dětství a dospívání, kdy ve věku 25-30 let dosahuje kostní tkáň svého vrcholu kostní hustoty. Dostatečný přívod vápní-ku je však nezbytný i v pozdějším věku – jde o udržení stálé hladiny vápníku v krvi pro již uvedené životně ne-zbytné potřeby každé buňky. Při nízkém přívodu vápní-ku stravou je jeho hladina v krvi vyrovnávána vápníkem z kostí a zvyšují se tak ztráty vápníku v kosti.

Vápník se vyskytuje téměř všude (viz tabulka č. 1). Mezi hlavní zdroje patří mléko a mléčné výrobky, sardinky s kostmi, brukvovitá zelenina (brokolice, kapusta, zelí, květák, ředkvičky, kedlubny) či mák. Využitelnost zdrojů vápníku je různá — např. zdroje oxalátů (rebarbora, špenát, mangold, angrešt, rybíz), fytátů (obiloviny, ořechy) či nadměrného množ-ství vlákniny využitelnost vápníku snižují. I tak se využitelné množství vápníku z 50g tvrdého sýra, ze 150g jogurtu či 250 ml mléka přibližně vyrovná využitelnému množství vápníku ze 30g máku, 150g kapusty nebo 200g brokolice. Důležitým zdrojem vápníku je také voda — v závislosti na její tvrdosti může obsahovat až 160 mg/1000 ml.

Vyšší konzumace potravin bohatých na fosfor ale způsobuje nerovnováhu vápníku a fosforu v krvi. Následně se tělo snaží tuto nerovnováhu vyrovnat vy-plavením vápníku z kosti. Přirozené zdroje obsahují přiměřené množství fosforu. Dlouhodobá nadměrná konzumace potravin bohatých na fosfor (nejčastěji se uvádějí tavené sýry a kolové nápoje, ale obecně to mohou být potraviny obsahující fosforečná aditiva ve formě kypřících látek, tavících solí, regulátorů kyselosti, zahušťovadel, stabilizátorů, emulgátorů, protispékavých látek, zvlhčujících látek, plnidel a látek zlepšujících mouku) ale může být dalším rizikovým faktorem, díky kterému může docházet ke snižování kostní hustoty a případně až k osteoporóze.

Bílkoviny

Bílkoviny jsou součástí kostní tkáně. Dostatečný přívod bílkovin s dostatečným přívodem vápníku je nezbytný pro kostní zdraví obzvláště v období kolem puberty. Dle doporučení DACH se uvádí v období dětství a dospívání potřeba bílkovin 0,9 g/kg/den, v dospělosti 0,8 g/kg/den. Kromě nepříznivého účinku na kost vede ne-dostatek bílkovin ke snížení svalové hmoty a síly a zvyšuje tak riziko pádů.

Vitamin D

Ačkoliv je přijímán potravou, mezi jeho hlavní zdroje potrava nepatří. Tím je sluneční osvit.

Tabulka 2.
Referenční denní dávky vápníku dle doporučení DACH z roku 2013*

Kojenci

0-3 měsíce: 220 mg

4-11 měsíců: 330 mg

Dospívající

15-18 let: 1200 mg

Děti

1-3 roky: 600 mg

4-6 let: 750 mg

7-9 let: 900 mg

10-12 let: 1100 mg

13-14 let: 1200 mg

Dospělí

>19 let: 1000 mg

Těhotné a kojící:

>19 let 1000 mg

<19 let: 1200 mg

Pozn.: Jako horní hranici pro přívod vápníku uvádí EFSA** 2500 mg/den.

* DACH — společnosti pro výživu (Německo, Rakousko, Švýcarsko)

** EFSA — European Food Safety Authority (http://www. efsa.europa.eu/)

Tabulka 3.
Referenční denní dávky vitaminu D dle doporučení DACH z roku 2013

Kojenci

0-11 měsíce: 10 µg

Dospívající

15-18 let: 20 µg

Děti

1-14 roky: 20 µg

Dospělí, těhotné a kojící

>19 let: 20 µg

>65 let: 20 µg

Pozn.: Jako horní hranici pro přívod vitaminu D uvádí EFSA pro děti do 12 měsíců 25 µg/den, děti 1-10 let 50 µg/den, dospívající a dospělé 100 µg/den.

V souvislosti s kostním metabolismem je úloha vitaminu D nejznámější: v tenkém střevě přímo působí na aktivní transport vápníku přes střevo, dále zprostředkovaně přes parathormon působí na uvolňování vápníku a fosforu z kostí, které vede k udržení normálních hodnot v krvi a přes ledviny zvyšuje reabsorpci vápníku a fosfátu. Kromě významné funkce v kostním metabolismu je studována úloha vitaminu D i v dalších souvislostech: prevence určitých nádorových onemocnění, má vliv na imunitu a zvažuje se jeho úloha i v prevenci diabetu či kardiovaskulárních chorob. Stravou je do organismu přiváděno přibližně 5-10% vitaminu D. Většina, tedy 90-95%, vzniká působením ultrafialového záření o vlnové délce 290-315 nm na 7-dehydrocholesterol v buněčných membránách keratinocytů a kožních fibroblastů. V krvi je vitamin D transportován v 99% ve vazbě na bílkoviny, nejčastěji ve formě kalcidiolu, který vzniká hydroxylací prekurzoru v játrech. V této formě je odrazem stavu skutečných zásob vitaminu D v organismu. Aktivní forma vitaminu D, kalcitriol, vzniká další hydroxylací, která probíhá především v ledvinách, v buňkách proximálních tubulů. Uvádí se, že přibližně 30minutové slunění by stačilo člověku k vytvoření potřebné dávky vitaminu D na den při naši zeměpisné šířce, tj. přibližně 50° severní šířky. Do 65. roku věku je slunění hlavním „zdrojem“. U starších jedinců je produkce vita-minu D v kůži o polovinu nižší než u mladších. Celkově je aktivita syntézy vitaminu D v kůži nižší v zimním období či při vysoké oblačnosti. Průnik UVB záření snižují také krémy s ochranným faktorem — podobně jak je tomu u tmavší barvy kůže. Syntéza je také nižší u obézních osob.

Vitamin D se přirozeně vyskytuje v živočišných produktech, nejbohatší je olej z tresčích jater (1 polévková lžíce = 34 µg), případně mořské ryby (90g lososa = 20 4, 90 g makrely = 10 µg, 90 g tuňáka = 4 µg). V malém množství se vyskytuje také v másle či vaječném žloutku (1 kus = cca 0,5 µg).

Pohybová aktivita

Uvádí se, že pohybová aktivita je pro kost nejdůležitějším vnějším procesem, neboť způsobuje změny tlaku. Mechanické vlivy aktivují osteoblasty, fixují vápenaté ionty na záporně nabitý povrch kosti a zvyšují přísun minerálních látek pro osifikaci. Tělesná aktivita má důležitou roli nejen při budování a udržování kostí, ale také svalů a kloubů. Dobrá tělesná kondice zlepšuje rovnováhu a tím pomáhá snižovat riziko pádů. Jakmile jsou kosti a svaly nějakým způsobem zatěžovány (samotnou tělesnou zátěží, dopadem při cvičení – respektive když jsou nuceny nést těžší hmotnost, než je obvyklé), reagují a posilují se.

Tělesná aktivita je pro kosti a svaly životně důležitá v mnoha oblastech, je primární prevencí mnoha rizik:

– v mládí podporuje tvorbu kostí (uvádí se, že zvýšení PBM o 10% snižuje riziko osteoporotické zlomeniny v dospělosti o 50%,

– v dospělosti pomáhá snižovat úbytek kostní tkáně a udržovat svalovou sílu,

– je prevencí slábnutí kosti, pomáhá předcházet pá-dům (třetina osob starších 65 let každý rok upadne, tím zvyšuje riziko osteoporotické zlomeniny).

Pro prevenci osteoporózy jsou vhodnější činnosti s prvky zatížení vlastní tělesnou hmotností, které podporují svalovou sílu (vhodné jsou např. běhání, skákání, naopak z tohoto pohledu nevhodné jsou cyklistika a plavání), a intenzivnější prováděné denně než vytrvalostní prováděné zřídka. Optimální jsou především ty pohybové aktivity, které se mohou vykonávat v průběhu celého života a které zapojují všechny svalové skupiny. V případě znehybnění a upoutání na lůžko se doporučuje provádět krátké nosné pohyby.

Kouření

Kouření je s osteoporózou spojováno v mnoha oblastech. Vysvětlení negativního působení kouře na zdraví kosti však není jednoduché. Mnoho studií uvádí, že kuřáci mají nižší kostní hustotu a obecně vyšší riziko zlomenin. Často je zdůrazňován komplexní vliv faktorů životního stylu kuřáků. Vyzdvihovány jsou především horší stravovací návyky kuřáků, celkově nižší přívod vápníku, ale vyšší příjem alkoholu —silnější kuřáci konzumu-jí až 3krát více alkoholu než nekuřáci.

Studie také uvádějí, že kuřáci mají nižší schopnost absorpce vápníku. Vysvětlením jsou nižší hladiny parathormonu a kalcitriolu.

Kouření silně ovlivňuje i pohlavní hormony. V souvislosti s osteoporózou u žen je především zmiňován jeho antiestrogenní efekt. Příčinou jsou změny metabolismu estrogenu v játrech, dochází k vysoké hydroxylaci estradiolu, která vede k vysoké produkci 2-hydroxy-estrogenu, který má již jen malou estrogenní aktivitu. Ženy kuřačky mají navíc častěji nepravidelnou a kratší menstruaci, s kratší folikulární fází. To vede kromě sní-žení plodnosti i k dřívější menopauze, přibližně o 1-2 roky. Příchodem menopauzy se snižuje hladina estrogenu a zvyšuje se tak resorpce kosti.

Kuřáci mají také vyšší hladiny kortizolu – dlouho-době zvýšené hladiny kortizolu zvyšují riziko osteoporózy. Stejně tak je u nich zvýšena hladina androgenů, které mají antiestrogenní efekt podporující snižování kostní hmoty. Popisován je však i přímý vliv toxických látek z kouře na kostní buňky a tím snížená kostní novotvorba.

Alkohol

Nadměrný příjem alkoholu snižuje vstřebávání důležitých nutrietů a zároveň poškozuje játra. V případě závažného poškození jater se snižuje i přeměna vitaminu D na kalcidiol, což dále snižuje vstřebává-ní vápníku. Dalšími metabolickými následky zvýšené konzumace alkoholu jsou následky diuretického efektu konzumace alkoholu — zvýšená ztráta minerálních látek močí a následná porucha minerálního hospodářství. Zvýšená konzumace alkoholu vede ke změně stravovacích návyků v neprospěch příjmu důležitých živin. Chronická konzumace také zvyšuje riziko pádů z důvodu narušené prostorové a svalové koordinace.

Závěr

Ačkoliv je vápník pro zdraví kostí nezbytný, není prevence osteoporózy jen o něm. Kromě správné stravy založené na dostatečném množství zdrojů bohatých na vápník (mléko a mléčné výrobky, sardinky s kostmi, brukvovitá zelenina či mák) je naprosto nezbytné „svaly posilovat — kosti zatěžovat“. Vhodné jsou pohybové aktivity s prvky zatížení vlastní tělesnou hmotností, které podporují svalovou sílu (např. chůze, běh, tanec, skákání, silové cvičení). Pro dostatečnou tvorbu vita-minu D je doporučený pobyt na slunci a jeho doplnění z potravních zdrojů (konzumovat 2krát týdně tučné ryby či do stravy občas zařadit i tresčí játra).

Literatura

BROULÍK, P. Osteoporóza a její léčba. Praha: Maxdorf, 2009, s. 159.

INTERNATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION. Preventing osteoporosis, Women’s Health Medicine, 2006, roč. 3, č. 4, s. 155-156.

MAHAN, L. K. – ESCOTT-STUMP, S. — RAYMOND, J. L. Krause’s Food and the Nutrition Care Process, 2012, s. 1228.

STRÁNSKÝ, M. — RYŠAVÁ, L. Nutrition as Preven-tion and Treatment of Osteoporosis. Physiologi-cal Research, 2009, roč. 58, č. 1, s. 7-11.

VYSKOČIL, V. Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu. Praha: Galén, 2009, s. 507.

Abstract

Osteoporosis is a disease known as the „silent thief of bones“ and defined as a systemic skeletal disease characterized by metabolic disorder me-chanical resistance of the bone and consequent-ly increased risk of fracture (mostly fractures of the vertebral bodies, femoral neck and the Col-les wrist fractures). The increasing incidence of osteoporosis is partly explained by the increase in the average age of the population, which is currently supported by the effects of modern life. Prevention is being directed to most women af-ter menopause. But it is a secondary prevention. Primary prevention begins in childhood and ado-lescence, because in this period the bones and lifestyle are forming. They influence that quality of bones throughout life. In 1977 Drugay defined osteoporosis as a child’s illness with geriatric consequences.