Interakce rodiny, školy a dalších subjektů přizajišťování dietní výživy

2011/6

PhDr. Marie Nesrstová
Dětská poliklinika FN Motol – Praha

Pro poznání vztahů mezi výživou, tělesným a du­ševním vývojem dítěte je třeba brát v úvahu poznat­ky z oblasti fyziologie, psychologie a dalších oborů. Důvodem jsou již známá fakta, že výživa je nesmírně komplexním jevem.

Vývoj dítěte, včetně výživy, bychom měli chápat v souvislosti s životem rodiny, širší rodiny, vrstevní­ků, školy, sdělovacích prostředků i celé společnosti ve které dítě vyrůstá.

Postoje k jídlu mohou být u dítěte narušeny růz­nými chorobnými stavy, a to třeba po fyzickém nebo psychickém traumatu, ale též dlouhodobým nebo ce­loživotním onemocněním.

Měli bychom si uvědomit, že výživa dětí jak před­školního, raného školního i dospívajícího věku má své zákonitosti v potřebě přívodu energie, jednotlivých živin i dalších látek tak, aby byl zajištěn zdravý růst a vývoj dětí i když některé mají pro svá onemocnění výživový rejstřík trochu pozměněný.

Jak to v praxi se skutečnými i pomyslnými dietami vypadá, jak by se mělo k takovým dětem přistupovat, vám objasníme na několika krátkých kazuistikách.

Kazuistiky

(Kazuistika – souhrn pozorování téže nemoci u něko­lika nemocných. Popis z lékařského hlediska zajíma­vých případů a chorob – pozn. red.).

V loňském roce do dětské ambulance ve FN Motol telefonovala paní ředitelka MŠ a sdělila, že k nim dochází do školky téměř 6letý chlapec, který má problém s vyprazdňováním stolice, je neklidný a odmítá jíst.

Matka chlapce byla pozvána k rozhovoru s pe­dagogy, kterým sdělila, že chlapec může jíst pou­ze ekologické potraviny. Je samoživitelkou, tedy chlapec do školky musí docházet a že mu bude do školky jídlo nosit. Pracovníci MŠ s tímto souhla­sili a odeslali matku s chlapcem ještě na vyšetření k dětskému lékaři. Pediatr u chlapce nezjistil žád­né orgánové změny, váha i výška odpovídala jeho fyziognomii. Byl drobnější postavy. Paní kuchařka přislíbila, že bude připravovat jídla dle požadavků matky, pokud tato přinese vždy týden dopředu se­stavený jídelníček.

Matka trvale nosila jen bylinné čaje, sójový koláč, filé, luštěniny, neloupanou rýži a pšeničné těstoviny. Vejce měla z domácího chovu slepic a chlapec mohl jíst pouze bílek Taktéž zeleninu, a to mrkev, ked­lubnu a rajčata vypěstovaná ve skleníku zahradníka.

Mléko měla z domácí farmy, vyráběla z něho tvaroh a jogurt, který chlapec dostával ve školce k sójovému koláči. Z ovoce jedl jen rozvařená jablka a sporadicky meruňky ze zahrady příbuzných. Nikdy zatím nejedl brambory, chléb, koláč, kuře ani jiné maso. Nedostá­val žádné citrusové plody. Matka sama praktikovala laktovegetariánskou dietu a při přípravě pokrmů pou­žívala pouze biopotraviny. Byla zde lehce naznačena lehčí forma jídelní problematiky ortorexie, což je ur­čitá závislost na biopotravinách a vyskytuje se občas u žen spíše zralého věku. Matka s dítětem byla po­zvána k nám do ambulance na vyšetření. Chlapec byl vyšetřen několika odborníky, a to s normálním soma­tickým nálezem. Matku jsme upozornili, že chlapec může mít problémy s nástupem do l. třídy, kdy poje­de s dětmi na různé akce a bude se tímto odlišovat od ostatních dětí. Může zažít výsměch až šikanu, jak to z praxe známe. S matkou hovořila i nutriční terapeut­ka a též doporučila, aby matka chlapci mírně uvolnila jídelní i pitný režim, což doporučil i lékař zaměřený na výživu dětí.

Chlapec má potíže s vyprazdňováním, stolici zadr­žuje, tato odchází za čtyři až pět dnů, často umazává kalhotky. Při defekaci pláče, protože ho to bolí, občas má i trhlinky (ragády) okolo konečníku. Matka přislí­bila, že bude zaznamenávat počet stolic během týdne a záznam přinese včetně jídelního lístku na příští se­tkání.

Po dvou setkáních matka jídelní režim uvolnila. Chlapec začal jíst s dětmi některá jídla i oběd ve MŠ. Přijímal více ovoce, ale pouze to, které roste v naší republice. Zlepšilo se vyprazdňování stolice, podle přinesených záznamů. Změnilo se i chování chlapce, byl uvolněnější v kontaktu, veselý. Po půl roce přesta­li do ambulance docházet. Podle vyjádření ředitelky MŠ se situace podstatně zlepšila.

Další kazuistika se týká 15leté dívky, která má chronické střevní onemocnění – celiakii. Toto onemocnění je podmíněno nesnášenlivostí lep­ku. Lepek je jednou ze součástí některých obilovin – pšenice, žita, ječmene. Jedinci s tímto onemocně­ním musí vyloučit všechny výrobky z mouky. Nesná­šenlivost lepku se rozvíjí u osob s určitou genetickou dispozicí v rámci autoimunitního procesu.

Onemocnění se může projevit v kterémkoliv vě­kovém období. Projevuje se neprospíváním, prů­jmy, zvracením, bolestmi břicha, které bývá větší – vzedmuté. Příznaky však mohou být i minimální, ale onemocnění může závažně ohrožovat jedince do dalšího života. Je proto nutná dieta. Při správném léčení pomocí dietního režimu se choroba upravuje a děti dobře prospívají. Prodávané potraviny ozna­čované jako „ dietní“ jsou pro obsah mouky nepřija­telné. Mouka je v uzeninách a řadě dalších výrobků. Například to jsou některá ochucovadla, jako u dětí oblíbený kečup.

Jídelníček musí obsahovat bezlepkové potraviny, speciální pečivo, chléb ze sójové mouky, sójový ná­poj rozpuštěné ve vodě. Vařené luštěniny se mohou podávat s vařenou zeleninou. Dá se z nich připravit pomazánka, zahuštěná sójovou moukou. Též rýže natural, rýžové těstoviny bez lepku. Bez problémů je možné konzumovat kukuřičné výrobky. Na pití pří­rodní ovocné šťávy a mošty, kde nejsou použity che­mické prostředky. Též bylinné čaje a minerální vody. Přesnídávky pouze bez obilných přísad, čerstvé ovo­ce a zelenina.

Když jsem v rozhovoru 15leté dívce s celiakií po­ložila otázku, zda měla někdy stran jídla mezi dětmi problém, sdělovala, že jí v raném školním věku vadi­lo, když se jí děti neustále vyptávaly, jak to její jídlo chutná. Někdy jí řekly, že to vypadá dobře, „vyměň si to“. Potom měla potíže vysvětlit jim, že tu bílou housku se salámem ona nemůže. Nosila do školy dvě velké svačiny, protože školní jídelna nepřipravovala dívce odděleně jídla bez mouky. Dívka se proto někdy cítila divná, říkala si, proč nemůže jíst to, co jiné děti, jít si koupit sušenky, „ styděla jsem se za to“. Po ná­stupu na 6leté gymnázium, se kuchařky rodině snaži­ly vyjít vstříc. S matkou rozebraly, co dívka smí a co ne, dietu jí denně vaří. Vždy týden dopředu se matka s vedoucí kuchyně spojí e-mailem a dohodnou jídel­níček na další týden. Na můj dotaz, zda občas neměla tendenci dietu porušit a jít s dívkami do KFC sníst to, co ostatní, dívka odpověděla, že ano. Zejména na začátku puberty „jsem na to občas kašlala a snědla jsem něco s děvčaty. Potom jsem měla bolesti břicha, někdy průjem a někdy zase úpornou zácpu. Tak jsem zjistila, že tudy cesta nevede a dodržuji doporučený režim“.

Další kazuistika se týká 11letého chlapce s one­mocněním ledvin. Chlapec měl chronické onemoc­nění ledvin a byl proto zařazen do chronického hemodialyzačního programu. Docházel 3x týdně na hemodialýzu, což je proces, kdy se z těla dítěte hadičkou odebírá krev a po očištění v přístroji se vrací zpět do těla. Podle stavu ledvin hemodialýza trvá 3-4 hodiny. Dítě je též zařazeno na čekací lis­tinu k transplantaci ledviny. Při chronické nedosta­tečnosti ledvin vázne odstraňování metabolických odpadních produktů z těla. Jedná se především o dusíkaté látky vzniklé odbouráváním bílkovin, je zde tendence k zadržování vody a minerálních lá­tek (draslík, sodík, fosfor). Všichni víme, že bílko­viny jsou pro život nezbytné. Nejvyšší biologickou hodnotu mají bílkoviny vajec, mléka, mléčných výrobků, masa, tj. živočišné. Z rostlinných to jsou třeba luštěniny, brambory. Luštěniny však pro vy­soký obsah draslíku a fosforu nejsou pro tyto děti vhodné.

Podle typu onemocnění a podávaných léků je u těchto dětí nutná úprava stravy. Bílkoviny se u dialyzovaných dětí ve srovnání s dospělými vý­razně neomezují. Dítě je potřebuje jako stavební kameny při růstu organizmu. Vejce se doporučují pouze v pokrmech, ne samostatně. Brambory se musí nejprve vyluhovat ve vodě pro snížení obsahu draslíku. Právě pro vysoký obsah draslíku je nut­né omezit příjem banánů, meruněk, obecně ovo­ce a zeleniny. Velkým problémem u těchto dětí je omezení tekutin a solení. Některé mohou vypít jen 500 ml denně, to stačí sotva na zapití léků! Děti po­tom často pijí a solí tajně. To má za následek zadr­žování tekutin, vznikají otoky (edémy), objevují se v obličeji, na dolních končetinách. Nebezpečné je hromadění vody na plicích, kdy vzniká edém plic. To se stalo právě u tohoto chlapce, který byl u nás proto hospitalizován v kritickém stavu.

Dnes je to velký, 22letý muž po úspěšné trans­plantaci ledviny, studující VŠ.

Děti se často neumí vyrovnat se skutečností, že nemohou jíst to, co mají rády. Většinou jí rády to, co vidí na talíři dospělých nebo svých kamarádů. Záleží na fantazii matky, jak jídlo připraví na talíř, aby dítě nemělo pocit, že má něco jiného. Horší je to právě ve školních zařízeních, kdy chybí legislativa i pod­mínky pro dietní stravování, často i možnosti per­sonálu jídlo přizpůsobit požadované dietě. Jde o vý­běr dietních potravin, které ale umožní dětem, aby mohly trávit čas spolu s ostatními ve školní jídelně, ale měly požadovanou stravu. Je třeba nevyjadřovat se negativně o dietě, způsobu přípravy před ostatní­mi dětmi. Dospělí by si měli uvědomit, že tyto děti již tím, že jsou často hospitalizovány, podrobovány různým vyšetřením, často zažívají výsměch nebo nepochopení od spolužáků, že se „ulejvají ze školy“, ale ony jsou rády mezi dětmi.

Jaký by měl být přístup k různě nemocným dětem.

Při různých dietních opatřeních je třeba naučit dítě aktivnímu přístupu k léčbě, včetně dodržování správného jídelního i pitného režimu. Dospělí v růz­ných školních zařízeních by se měli snažit dítěti i ro­dině v tomto vycházet vstříc. Pokud je snaha, řešení se vždy najde. Každý dospělý, který pomáhá dítěti v osvojování zásad správného životního stylu, tím ovlivňuje i kvalitu jeho budoucího života.

Nyní k další problematice, která se často vyskytuje zejména u mladých dívek.

V létě se zejména mladé dívky rády ukazují v mini šatičkách a plavkách. Je to ale často období nárůstu poruch příjmu potravy (PPP) ve smyslu vyhublých dívek s mentální anorexií. Kladla jsem si proto otáz­ku, jak může učitel nebo pracovník školní jídelny přispět k diagnostice a tak léčbě PPP. Je neuvěřitel­né, jak často si rodina ani okolí nevšimne, že dívka omezuje příjem stravy, vyhýbá se společnému jíd­lu, během krátké doby rychle ubývá na váze, navíc si stěžuje na bolesti břicha, hlavy, je zimomřivá. Nadměrně cvičí, běhá po schodech, je v neustálém pohybu. Okolí na tyto změny často reaguje velmi opožděně.

Jak může pedagog přispět k prevenci PPP? Podpo­rovat u dětí zdravé jídelní návyky. Vytvářet racionální vztah k přijímaným informacím z medií a časopisů. Upozorňovat, že vyhublé manekýnky nejsou většinou ideálem pro muže. Naučit dítě srovnávat a vybírat, co je podstatné pro život. Posilovat sebevědomí dítěte. Respektovat názory dítěte. Pochválit, nekritizovat. Vytvořit atmosféru důvěry a pochopení.

Jak může pomoci pracovník školní jídelny? Včas si všimnout, že dítě pravidelně nejí. Vrací velkou část porce jídla, preferuje pouze pití, zeleninu. Často vynechává návštěvu školní jídelny, ačkoliv má jídlo předplacené. Je nutné na tyto skutečnosti upozornit pedagoga, který by měl přenést tyto informace dále k rodičům dítěte, případně konzultovat školního psychologa nebo přímo doporučit vyšetření u dět­ského lékaře.

Jaká jsou doporučení z našeho sdělení.

Vyžaduje-li vrozené nebo záhy získané onemocně­ní různá dietní opatření, začíná se s dietní výživou záhy po narození. Dítě tak pozná chuť svých dietních potravin. Naučí se vyvarovat sníst něco, co nemůže. Je třeba s ním často o jeho dietě hovořit. Již malé děti, pokud jsou dobře vedeny, dietu zvládají. Umí říct „to nesmím“. S přibývajícím věkem u dítěte, by rodina měla být důsledná, informovat sourozence, příbuzné, případně kamarády svého dítěte, aby nesnědlo ne­vhodné jídlo. Tedy výživa u malých dětí je plně v ru­kou rodičů.

Školní dítě si již začíná vytvářet svůj vlastní názor. Zde je již výživa ovlivňována i názory spolužáků, reklamou. Potom je třeba s ním čas od času hovořit podrobněji o jeho dietě.

Na začátku puberty mohou mít děti pocity méně­cennosti, únavy i z vedlejších účinků některých léků, někdy i pro absenci ve škole pro časté kontroly u lé­kaře, což může u některých snižovat jejich výkonnost ve škole. Důležitá je skupina vrstevníků, aby dítě při­jali i s jeho omezeními.

V pubertě si mladí jedinci utvářejí jasnou identitu o své vlastní roli. Uvolňují se pozvolna z vazby v ro­dině a sílí u nich vliv vrstevníků. Zde je nutné pře­dávat odpovědnost za léčbu, tedy i dietní opatření na dospívající dítě. Plně je informovat o nemoci, jak ji dobře zvládat. Někdy mohou podlehnout nátlaku ně­koho ze skupiny a porušovat jídelní dietní režim. Je třeba jim vysvětlit z toho plynoucí rizika.

V adolescentním období se dotváří identita dospí­vajícího a vazby na rodinu nadále slábnou. Je to ob­dobí velké zranitelnosti a snížené odolnosti vůči stre­su. Jedince je třeba respektovat, vést s ním kvalitní komunikaci, což je pro jeho život i zvládání nemoci rozhodující.

Tedy při různých dietních omezeních je třeba nau­čit dítě aktivnímu přístupu k léčbě, tj. správnému do­držování jídelního režimu. Dítě se učí nacházet jiné hodnoty než ty, že třeba nemůže něco sníst.

Co říci závěrem?

Problematika diet u nemocných dětí musí být ře­šena především na úrovni rodiny. Důležitý je úzký kontakt lékaře s tím, kdo doma připravuje jídlo, což je většinou matka. Někdy je nezbytná spolupráce s nutriční terapeutkou. Lékař musí vysvětlit rodičům i dítěti, proč jsou nutná určitá omezení. Pomoc psy­chologa je důležitá při nespolupráci rodiny a dítěte, také v situacích, kdy se dítě cítí méněcenné ve škole, je vyřazeno z kolektivu, z různých školních aktivit apod.

Pracovníci školních jídelen a pedagogové by si měli všimnout nápadnějších změn při stravování u dětí ve škole, upozornit na to včas rodiče, event. pedi­atra. Vždyť učitelé a další pracovníci škol mohou výrazně zasahovat jak do formování názorů a sebe­vědomí dětí, tak do jídelních návyků. Důležité je prostředí školních jídelen i atmosféra, která ve ško­le kolem jídla vládne. Dětem, které mají různá reži­mová opatření stran jídla, je třeba umožnit dodržo­vání jídelního režimu aniž by to vyvolalo nežádoucí a negativní pozornost okolí.