2010/03

Mgr. Veronika Březková, MVDr. Halina Matějová

Mezi nejběžnější zdravotní obtíže související s pří­jmem potravy patří ty spojené s tzv. nesnášenlivostí mléka. Ačkoliv je tento termín nepřesným zobecněním mnoha různých diagnóz, je velmi často veřejností používán. Rozšířenější intolerance mléčného cukru laktózy je zaměňována za alergii na bílkovinu krav­ského mléka, která se v populaci vyskytuje méně často. Podstata je však úplně odlišná, stejně jako řešení. Část veřejnosti se ale v této souvislosti obvykle dělí na dva nesmiřitelné tábory: odpůrce mléka a mléčných výrobků a jejich příznivce.

Následující text se zabývá nejběžnější příčinou nesnášenlivosti mléka - laktózovou intolerancí (v lite­ratuře též označovanou jako laktózová nesnášenlivost, nedostatečnost laktázy či hypolaktázie). Objasňuje různý výskyt láktózy v potravinách, vysvětluje možné příčiny vzniku laktózové intolerance a nabízí jedno­duchá doporučení při zdravotních potížích spojených s intolerancí laktózy.

Laktóza

Laktóza je disacharid složený z monosacharidů glu­kózy a galaktózy, které jsou navzájem spojeny beta-1,4 glykosidovou vazbou. Přirozeně se vyskytuje výhradně v mléce savců, kde je významným zdrojem energie. Ve srovnání se sacharózou je laktóza méně sladká, hůře rozpustná ve vodě a pomaleji vstřebatelná v zažívacím traktu.

Tabulka 1
Porovnání obsahu laktózy v kravském, kozím, lidském a ovčím mléce

Druh mléka	Obsah laktózy v % hmotnosti
Kravské	4,8
Kozí	4,4
Lidské	7,2
Ovčí	5,1

Laktóza je přirozenou složkou mléka a mléčných výrobků. V malém množství se nachází i v jiných potravinách jako jsou např. sušenky, pečivo či instantní potraviny, kam je při výrobě přidávána. Laktóza je také častou součástí léčiv.

Osud laktózy v zažívacím traktu

Disacharid laktóza je výhradním sacharidem mateř­ského mléka téměř všech savců. Jeho správné využití je proto v raném dětství nezbytné - vzniklá energie je nutná pro správný růst a vývoj jedince. Principem využití laktózy jako zdroje energie je aktivita enzymu laktázy (beta-galaktosidázy), který se nachází v kartáčo­vém lemu části tenkého střeva. Ten laktózu štěpí na monosacharidy glukózu a galaktózu. Během kojení, kdy je kojenec živen výhradně mlékem, je aktivita laktázy poměrně vysoká - klesá se snižujícím se přísunem mléka. Nízká aktivita laktázy je způsobena sníženým obsahem laktázového proteinu ve sliznici střeva. Podobnou změnu aktivity laktázy lze pozorovat prakticky u všech savců v prvé fázi růstu. V průběhu dospívání se aktivita laktázy u některých osob pak zce­la ztrácí, u některých ale naopak přetrvává ve vysoké aktivitě po celý život - i v těchto případech se však může aktivita laktázy přechodně snižovat, důvodem zde bývá určitá nefunkčnost tenkého střeva. Pokud je laktóza štěpena laktázou na glukózu a galaktózu, jedná se o tzv. toleranci laktózy. V případě nedostatečného štěpení se jedná o laktózovou intoleranci.

Laktózová tolerance

Při toleranci laktózy dochází v kartáčovém lemu tenkého střeva savců působením laktázy k hydrolýze laktózy na galaktózu a glukózu, které jsou spolu s vodou ze střeva okamžitě absorbovány do krevního oběhu. Glukóza je dále zpracovávána jako zdroj energie, galak­tóza se stává složkou glykolipidů a glykoproteinů.

Laktózová intolerance

Nedostatečnost laktázy může vést k laktózové intoleranci. Při částečném či úplném nedostatku laktázy nedochází v tenkém střevě k úplné hydrolýze na glukó­zu a galaktózu - laktóza tak přechází do koncové části tenkého střeva. Následkem může být zvýšení osmo­tického tlaku s prouděním tekutin do střeva.

V tlustém střevě již do­chází díky přítomnosti Gram-pozitivních bakterií mléčného kysání (Lactobacillus, Bifidobacterium, Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, Leuconostoc a Pediococcus) k fermentaci nevstřebané laktózy. V průběhu fermentace je laktóza hydrolyzována laktázou bakterií mléčného kysání. Vzniklé produkty, glukóza a galaktóza, jsou dále fermentovány za vzniku laktátu, vodíku, metanu, oxidu uhličitého a mastných kyselin s krátkým řetěz­cem. Konečnou redukcí oxidu uhličitého bakteriemi vzniká metan.

Příznaky laktózové intolerance

Mezi základní příznaky laktózové intolerance patří nadýmání, pocity tlaku v břišní dutině způsobené produkty fermentace laktózy, které zrychlují pasáž zažívacím traktem a tlak v tlustém střevě. Typické průjmy s vodnatou, pěnovitou a kyselou stolicí sou­visejí přímo s transportem nevstřebané laktózy, díky kterému se ve střevě zvyšuje množství vody a elek­trolytů a celkově opět dochází ke zrychlení pasáže zažívacím traktem. Nedostatečná aktivita laktázy je však ve svém důsledku příčinou dalších zdravotních obtíží, jako jsou například nevolnost a zvracení, ale také zácpa.

Záleží však na množství konzumované laktózy a pře­devším na složení střevní mikroflóry a individuální pře­citlivělosti zda a v jakém rozsahu se zmíněné symptomy skutečně objeví. Deficit laktázy ještě neznamená úplnou laktózovou intoleranci - u všech se typické příznaky laktózové intolerance neprojevují. Teprve demonstrace výše uvedených příznaků, 30 minut až 2 hodiny po konzumaci laktózy, značí laktózovou intoleranci.

Tabulka 2
Možné příznaky laktózové intolerance

Příznaky	Výskyt (%)	Příznaky	Výskyt (%)
Trávicí obtíže		Systémové obtíže
Bolest břicha	100	Bolest hlavy	86
Nadýmání	100	Ztráta koncentrace a špatná krátkodobá paměť	82
Borborygmus (kručení v břiše)	100	Alergické projevy (ekzém, svědění, rýma, zánět dutin, astma)	40
Pocit plnosti	100	Bolest svalů	71
Průjem	70	Dlouhodobá těžká únava	63
Zácpa	30	Srdeční arytmie	24
Nevolnost	78	Vředy v dutině ústní	30
Zvracení	78	Zvýšení frekvence močení, bolení v krku	<20

Výskyt laktózové intolerance a tolerance

Laktózová intolerance byla poprvé popsána Hippo­kratem, tzn. přibližně 400 let před naším letopočtem. Klinické příznaky jsou však sledovány až v posled­ních padesáti letech. Některé zdroje uvádí, že až 70 % populace celého světa trpí nesnášenlivostí laktózy, všichni ale nejsou zcela laktózové intoleranrní. Jen mají určitou formu tzv. hypolaktázie (respektive nižší aktivity laktázy). Různorodost mikroflóry tlustého střeva je totiž příčinou rozdílných projevů laktózové intolerance.

Na základě nových poznatků nutrigenorniky nejde o chorobu v pravém slova smyslu, ale o normální (re­spektive přirozený) jev u velké části populace, doporu­čuje se v literatuře používat spíše termín nedostatečnost laktázy (nonperzistence laktázy).

Výskyt hypolaktázie nabývá na celém světě různých hodnot. Nejvyšší výskyt je u Asiatů, Afričanů a Američanů původně pochá­zejících z Asie či Afriky, dále u Indiánů. Naopak nejvíce laktózově tole­rantní jsou obyvatelé severní Evropy.

V samotné Evropě je výskyt laktózové into­lerance velmi rozdílný, zvyšuje se ze severu na jih. Nejvyšší tolerance laktózy je u Švédů a Dánů (cca 90 %), u Čechů cca 70 %, nejnižší je u Turků, přibližně 20%. Česká republika tedy patří mezi země s vyšším výskytem laktózové tolerance, respektive s nižším výskytem laktózové intolerance.

Tabulka 3
Výskyt hypolaktázie ve světě

Rasa, národ, země původu	Výskyt	Rasa, národ, země původu	Výskyt
Asiaté (z jihovýchodní Asie)	98%	Řekové (z Kypru)	66%
Američané (původ z Asie)	90%	Kréťané	56%
Australané (původní obyv.)	84%	Američané (původ z Mexika)	55%
Eskymáci (z Aljašky)	80%	Indiáni	50%
Američané (původ z Afriky)	79%	Američané-děti (pův. z Afriky)	45%
Mexičané (rolnického pův.)	74%	Potomci Severoevropanů	5%

Klasifikace laktózové intolerance a hypotézy jejího vzniku

a) vrozená laktózová intolerance:

Tento typ laktózové intolerance, tzv. vrozená alaktá­zie, je velmi vzácný. Na celém světě je známo přibližně 40 případu. Vrozená forma laktózové intolerance je autozomálně recesivní porucha s málo známými mo­lekulárními podklady.

b) primární typ laktózové intolerance:

Je nejčastějším a vlastně přirozeným typem nedo­statku laktázy. Souvisí s koncem období laktózové tolerance. Různá míra deficitu laktázy je popisována u většiny světové populace.

Tento přirozený geneticky naprogramovaný pokles množství laktázy o více jak 90% začíná již od dru­hého roku života. První příznaky se nemusí projevit v dětství, ale až v dospělosti. I díky tomu může být na základě odlišných i nespecifických příznaků v ně­kterých případech diagnóza laktózové intolerance nerozpoznána.

Výskyt laktózové intolerance je ve světě různý, důvod je podkladem mnoha hypotéz. Základem všech je však zřejmě existence tzv. variantního genu, který způsobuje snížení produkce laktázy v tenkém střevě. Přítomnost tohoto genu byla objevena nejdříve u Finů, tentýž gen byl následně zjištěn i u osob z Německa, Francie či USA. Tato skutečnost vyvolala vznik hypotézy, podle níž tento „variantní gen" zjištěný u pacientů je vlastně původní forma genu, zatímco u laktózo-tolerantních osob se vyskytuje genová mutace.

Princip vzniku genové mutace pomáhají objasnit různé hypotézy, např.:

- Kulturně-historická hypotéza laktózové tolerance v dospělosti (Simoons 1970, McCrancken 1971) je v dnešní době nejvíce podporovaná hypotéza vzniku laktózové intolerance. Mutace genu vedoucího k laktózové toleranci je zde spojována s počátkem konzumace mléčných výrobků, tedy s dobou přiblizně před 10 000 lety.
V této době začínali někteří lidé domestikovat zvířata,chovali. je k dalšímu užitku. Kromě masa tato zvířata poskytovala i mléko. Kulturně-historická hypotéza připisuje v souvislosti s laktózovou tolerancí této změně skladby jídelníčku značný význam - s pra­videlnou konzumací mléka a mléčných výrobků se postupně začala zvyšovat schopnost produkovat laktázu i v dospělosti.

Mutace genu vedla ke schopnosti laktózu štěpit i v do­spělosti, díky čemuž se stalo mléko a mléčné výrobky dalším možným obohacením jídelníčku. Vzhledem k tomu, že je mléko i kvalitním zdrojem živin, bylo pro takto adaptované jedince evolučně prospěšné - jak z hlediska přežití, tak reprodukce. Moznost štěpit laktózu tak byla přenášena do dalších generací. Tato hypotéza však nevysvětluje původ všech laktózových tolerancí. Například u národů v Súdánu či Etiopii je popisován velmi nízký výskyt laktózové tolerance. Přitom jsou krávy a velbloudi a jejich mléčné produkty velmi důležitou složkou jejich životního stylu. Tato skutečnost je vysvětlována tím, že od doby přijetí zvyku u těchto národů chovat tato zvířata a konzumovat jejich produkty ještě neuplynul dostatečný čas pro vytvoření laktózové tolerance. Dalším důvodem může být stěhování národu. A současně také zvyk konzumovat mléko a mléčné výrobky fermentované, tedy s nižším množstvím laktózy.

- Aridní klima a hypotéza laktózové tolerance v dospělosti (Cook n al-Torki 1975) popisuje možný vznik laktózové tolerance u pouštních nomádi, kočujících v převážně suchých oblastech světa. Jejich velbloudi mají ve svých hrbech zásoby tuku, díky kterým přežívají i více jak dva týdny bez potravy a vody. V pouštních podmínkách Středního a Blízkého Východu, kde jsou voda i potraviny mohou skupiny nomádů přežít právě díky schopnosti mléko svých velbloudů jako zdroj potravy.
Jako zdroj vody a elektrolytů je zde mléko prostředkem přežití v horkém a suchém počasí.
Tato schopnost štěpit laktózu byla a je pro tyto oby­vatele Arabského poloostrova naprosto nezbytná. Mléko je pro ně jedinečným zdrojem výživy (současně potravina i nápoj), a to hlavně z hlediska hygienické čistoty.

- Geografické souvislosti laktózové tolerance v dospělosti se snaží vysvětlit vysoký výskyt osob s laktózovou tolerancí ve Švédsku a Dánsku. Jde o nejstarší a nejvíce diskutabilní teorii. Tyto oblasti jsou typické nižší expozici slunečního záření a tedy nižší produkci vitaminu D v kůži, nezbytného pro absorpci vápníku. Laktózová to­lerance tak může být zřejmě i kompenzací za nedostatečnou expozici ultrafialovému záření.

c) sekundární typ laktózové intolerance

Vzniká v souvislosti s onemocněním zažívacího traktu, které ničí kartáčový lem či urychluje pasáž zažívacím traktem. Jde obvykle o přechodnou for­mu.

Objevuje se v důsledku poškození epitelu tenkého střeva po užití některých léků, ozařování, při tropické a celiakální sprue, Crohnově nemoci, při parazitárních onemocněních, po chirurgickém zákroku na zažíva­cím traktu, infekci apod.

Doporučení při laktózové intoleranci

Příznaky laktózové intolerance závisí na množ­ství a aktivitě laktázy v tenkém střevě, celkové konzumaci zdrojů laktózy a individuální citlivosti. Výživové doporučení musí zmíněné respektovat. Základem je pochopení principu laktózové intole­rance, případně vyřešení příčin sekundární laktó­zové intolerance.

Mléko a mléčné výrobky se přitom z jídelníčku vylučovat nemusí. Mezi hlavní principy výživového doporučení patří konzumace malých dávek laktózy a preference zakysaných mléčných výrobků.

a) Konzumace malých dávek laktózy

Laktózová intolerance ve svém důsledku ještě neznamená naprosté vyloučení laktózy z jídelníčku. Malé dávky laktózy jsou totiž často velmi dobře sná­šeny. Denní konzumace 12g laktózy u většiny laktó­zově-intolerantních nevede ke zdravotním obtížím.

b) Mléko a mléčné výrobky jako zdroje laktózy

Mléko jako samotný nápoj je velmi významným zdrojem laktózy, což souvisí také s jeho celkovou konzumací. Mléčné výrobky jsou oproti tomu kon­zumovány v menších porcích, navíc většinou obsa­hují i celkově nižší množství laktózy (viz. tabulka 4).

Tabulka 4
Obsah laktózy v některých mlékárenských výrobcích

Výrobek	Obsah laktózy (g/100g)	Velikost porce (g)	Obsah laktózy v porci (g)
Plnotučné mléko	4,7	250	11,8
Odstředěné mléko	4,9	250	12,3
Šlehačka	3,1	15	0,5
Smetana do kávy	3,8	15	0,6
Jogurt	4,1	150	6,2
Jogurt ovocný	3,0	150	4,5
Kefír	3,8	200	7,6
Zmrzlina	6,0	50-100	3-6
Cottage	2,2	100	2,2
Tvaroh měkký	3,5	100	3,5
Tvrdý sýr	0,0	50-100	0,0
Máslo	0,7	10	0,07
Sušené plnot.mléko	38	-	-
Sušené odstř. Mléko	52	-	-
Zahuštěné slaz. mléko	11	-	-
Sušená syrovátka	74	-	-

U zakysaných mléčných výrobků je koncentrace lak­tózy působením mléčných bakterií snížena přibližně o jednu třetinu. Výrobou tvrdého i polotvrdého sýra dochází již v prvních pěti až deseti minutách zrání ke štěpení laktózy na glukózu a galaktózu, které jsou v dalším procesu zrání odbourány na kyselinu mléč­nou. V měkkých sýrech je laktóza dokonce téměř zcela odbourána.

Toleranci laktózy v mléce a mléčných výrobcích také často zvyšuje současná konzumace dalšího jídla s ohledem na zpomalení vyprazdňování žaludku.

c) Další zdroje laktózy

Mléko a mléčné výrobky jsou často také součás­tí dalších potravin, do kterých jsou přidávány při jejich výrobě. O možné přítomnosti laktózy v po­travině informuje konzumenta složení uvedené na etiketě dané potraviny-, tj. obsah mléka, laktózy, syrovátky, tvarohu, sušeného mléka. V potravinách může být laktóza přítomna v sladkém i slaném pe­čivu, sušenkách, kukuřičných lupíncích, brambo­rových chipsech, instantních směsích, bonbónech, masných výrobcích, ale i v přípravcích k podpoře redukce hmotnosti.

V této souvislosti je v současné době v literatuře zmiňován nárůst produkce potravin obsahujících lak­tózu. Od roku 1979 do roku 2004 se tato produkce jen ve Spojených Státech Amerických zvýšila šestinásob-ně - z 50 milionů kg ročně na 300 milionů kg ročně. Přitom se zde z důvodu vyššího výskytu nedostateč­nosti laktázy zvyšuje produkce bezlatózového mléka a mléčných výrobků.

d) Konzumace zakysaných mléčných výrobků

Oproti samotnému mléku jsou velmi dob­ře tolerovány zakysané mléčné výrobky. V jí­delníčku tak zůstávají zdroje vápníku a fosfo­ru, vitaminu A a D, B, a kvalitních bílkovin. Mezi možné příčiny lepší tolerance laktózy v jogur­tech a jiných fermentovaných mléčných výrobcích patří obsah bakterií s beta-galaktosidázou (která v ten­kém střevě přispívá k hydrolýze laktózy) schopných v intaktním obalu odolat kyselému prostředí žalud­ku. Dalším důvodem je celkově nižší obsah laktózy v zakysaných mléčných výrobcích, po jejich kon­zumaci také dochází k prodloužení střevní pasáže, pozitivnímu účinku na flóru tlustého střeva (laktóza je popisována i jako prebiotikum), postupně i ke stimulaci aktivity laktázy (v literatuře je zmiňována určitá adaptace střeva na pravidelnou konzumaci laktózy).

Závěr

Problematika nesnášenlivosti mléka je neustále diskutovaným tématem. Přináší spoustu mylných informaci, které následně způsobují až zbyteč­né omezení ve výběru potravin. Mléko a mléčné výrobky jako bohaté zdroje vápníku své místo v jídelníčku určitě mají. Doporučení dvou až tří porcí mléka a mléčných výrobků denně vychází i z tradiční skladby jídelníčku obyvatel naší země, respektive obecně vyšší tolerance laktózy. V pří­padě omezení jejich příjmu by měl být důvod vždy oprávněný. Laktózová intolerance však většinou úplné vyloučení mléčných výrobků nevyžaduje. Vždy jde o individuální snášenlivost.

Řešení problému souvisejících s laktózovou intole­rancí vyžaduje komplexnější přístup respektující indi­vidualitu každého. Určitá deficience laktázy totiž není nemoc, ale přirozený stav.